Solicitud Tarjeta de Descuentos en Medicamentos

  • Instrucciones

    Lea cuidadosamente la solicitud y complete todos los espacios que apliquen. Son elegibles el socio, su cónyuge, hijos, nietos, padres y suegros. La tarjeta principal será para el socio y los dependientes que residan con el socio. Las tarjetas de los grupos familiares corresponderán a los parientes que no residan con el socio y sus dependientes elegibles: a. Grupo familiar 1 y 2: hijos y nietos que no residan con el socio; b. Grupo familiar 3: padres del socio; c. Grupo familiar 4: suegros del socio. Se enviará una sola tarjeta por cada grupo familiar.
  • Información del participante

  • Dependientes que residan con el socio (cónyuge e hijos)

  • Grupo familiar 1 (hijos y nietos que no residan con el socio)

    (Se proveerá una tarjeta por grupo familiar. Indique el celular y correo electrónico del encargado del grupo familiar.)
  • Grupo familiar 2 (hijos y nietos que no residan con el socio)

    (Se proveerá una tarjeta por grupo familiar. Indique el celular y correo electrónico del encargado del grupo familiar.)
  • Grupo familiar 3 (padres del socio)

    (Se proveerá una tarjeta por grupo familiar. Indique el celular y correo electrónico del encargado del grupo familiar.)
  • Grupo familiar 4 (suegros del socio)

    (Se proveerá una tarjeta por grupo familiar. Indique el celular y correo electrónico del encargado del grupo familiar.)
  • Certifico que soy socio de AEELA y que la información provista es verdadera.
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Complete esta solicitud en su totalidad en letra de molde. Al suscribirse al Programa de Descuentos en Medicamentos, usted acepta los términos y las condiciones de uso del Programa de Descuentos en Medicamentos provisto por HoyHealth. Puede enviar la solicitud por correo a la siguiente dirección: Oficina de Comunicaciones, PO Box 364509, San Juan, PR 00936-4508, o puede entregarla en cualquiera de las sucursales. También puede inscribirse en línea en www.aeela.com.